Urząd Gminy Rojewo Biuletyn Informacji Publicznej

...............................................                                                                  .............................,dnia ...............

^{(imię i nazwisko)}

...............................................




...............................................

^{(adres - tel)}




                                                                                                                        Wójt Gminy Rojewo

                                                                                                                        Rojewo 8

                                                                                                                        88-111 Rojewo







                                                                          WNIOSEK

                       O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

                                         ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA




dla przedsięwzięcia polegającego na: ...................................................................................................

...............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................., które zgodnie z §...... ust. 1 pkt .......... rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (Dz.U. z 2004r. Nr 257 poz. 2573 z późn. zm.). Zgodnie z powyższym rozporządzeniem przedmiotową inwestycję kwalifikuje się jako przedsięwzięcie mogące znacząco oddziaływać na środowisko, dla którego sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko może być wymagane. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia będzie niezbędna do uzyskania ...........................................................................................................................




Podpis wnioskodawcy




...............................................................







Załączniki:

1. Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie.
   
   
2. Dowód wpłaty opłaty skarbowej w wysokości 205,00zł.
   
   
3. Informacje o przedsięwzięciu zawierające dane, o których mowa w art. 74 ust.1 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz.U. Z 2008r. Nr 199, poz. 1227).